Ошибки управления подрядчиками: пожар на Martinez Refining Company
Системные пробелы в надзоре за подрядчиками привели к воспламенению изобутана при вскрытии оборудования на НПЗ Martinez в Калифорнии.
Ошибки управления подрядчиками: пожар на Martinez Refining Company
1 февраля 2025 года на НПЗ Martinez (принадлежит PBF Energy) произошел крупный пожар, который тушили три дня. Расследование выявило, что основной причиной трагедии стали провалы в координации работы подрядных организаций.
Детали инцидента
Пожар начался во время подготовки к плановому ремонту установки. Рабочие по ошибке вскрыли фланец не с той стороны отсекающей задвижки, что привело к выбросу нефтепродуктов (нафты и легкого газойля) и их мгновенному воспламенению.
6 факторов провала в управлении подрядчиками
- Недостаточное обучение: Подрядный персонал не обладал навыками для выполнения специфических задач на данном объекте.
- Слабый надзор: Операторы завода не обеспечили должного контроля за действиями рабочих в опасной зоне.
- Проблемы с нарядами-допусками: В отчетах отмечено, что шрифт на разрешениях на работу был слишком мелким, что затрудняло их чтение.
- Плохая маркировка: Отсутствие четких бирок (tagging) на оборудовании привело к ошибке выбора места вскрытия.
- Регуляторные барьеры: Требования штата Калифорния создали дефицит квалифицированных кадров, что вынудило привлекать менее опытных подрядчиков.
- Задержка оповещения: Жители узнали об аварии с опозданием, что вызвало волну исков против компании.
Вывод для HSE
Кейс Martinez подчеркивает: сложное оборудование требует не просто «опытных подрядчиков», а жесткого двойного контроля (tag-and-verify) при любых операциях по вскрытию линий, особенно при подготовке к ТОиР.
Справочная информация
- Источник: CBS News San Francisco, City of Martinez
- Дата события: 01.02.2025
- Теги: Martinez Refining, PBF Energy, пожар, управление подрядчиками, HAZOP, ремонт